Регистрация пациента

Для удобства Вы можете скачать анкету регистрации пациента по этой ссылке.

Заполненную форму необходимо отправить по факсу +7 (495) 933-36-58



Имя пациента:*

Дата рождения:*

Срочный случай:*

Пол:

Цель приезда:

Планируемая дата выезда на лечение:

Страна проживания:

Телефонный номер:

Номер мобильного телефона:

Электронная почта:

Логин Skype:

Вид заболевания:

Описать медицинскую проблему:






Добавить файл:


Детали тур агентства:



Название тур агентства:*

Адрес тур агентства:*

Контактное лицо:*

E-mail*:

Телефонный номер*:



поля, помеченные "*" обязательны для заполнения